Oggi il paziente viene chiamato a ricoprire un ruolo attivo e ad essere protagonista nel percorso peri-operatorio, in particolare per gli interventi di chirurgia maggiore, influenzando la risposta all’intervento chirurgico, il tasso di complicanze post-operatorie e la velocità del recupero post-operatorio.
Il protocollo ERAS
A partire dagli anni 90 sono stati messi a punto molti protocolli, che coinvolgono diverse figure professionali, con lo scopo di migliorare e accelerare il recupero dei pazienti dopo un intervento chirurgico, riducendone i tempi di ospedalizzazione; tra questi il più diffuso è il protocollo ERAS: Enahnced Recovery After Surgery (miglior recupero dopo la chirurgia).
L’obiettivo che si pone ERAS è quello di un recupero post-chirurgico rapido, tramite un’ottimale condizione pre-operatoria del paziente e una precoce mobilizzazione post chirurgica. Coinvolge numerose figure professionali che ruotano intorno al paziente: il chirurgo, l’anestesista, l’infermiere, il fisioterapista, fino alla nutrizionista e all’OSS (operatore socio-sanitario). Segue il paziente dal momento della programmazione dell’intervento al momento del recupero funzionale completo.
Il protocollo ERAS si può suddividere in 3 fasi principali: fase pre-operatoria, fase intra-operatoria e fase post-operatoria.
Fase pre-operatoria
Il paziente viene preparato al meglio per affrontare l’intervento, ottimizzando il suo stato di salute generale:
- Educazione pre-operatoria del paziente: riduce l’ansia pre-operatoria, e fornisce al paziente informazioni dettagliate sul percorso chirurgico, le aspettative post-operatorie e gli obiettivi di recupero
- Ottimizzazione di alcuni fattori di rischio che possono portare a complicazioni o allungamento dei tempi di ospedalizzazione:
- Fumo: la sospensione del fumo 4 settimane prima dell’intervento è associata a un tasso minore di complicazioni, in particolare problemi legati alla guarigione della ferita
- Consumo di alcol: sospensione almeno 4 settimane prima dell’intervento
- Anemia: l’anemia pre-operatoria è associata a un rischio aumentato di emotrasfusioni, aumentata durata del ricovero, infezioni e necessità di nuovo ricovero; con una prevalenza del 15-39% per gli interventi di sostituzione protesica di anca e ginocchio
- Stato nutrizionale e metabolico: raggiungimento del peso ottimale, sia nel caso di pazienti sovrappeso, sia nel caso di pazienti malnutriti o mantenimento del peso ottimale
- Ridotta attività fisica: almeno 30 minuti al giorno di attività fisica (anche leggera)
- In caso di patologie croniche, ottimizzazione delle cure già prescritte
Fase intra-operatoria
Si tratta della fase operatoria vera e propria. In questo momento si cercherà di:
- Procedere con una tecnica di chirurgia mininvasiva, per ridurre il trauma tissutale e minimizzare la risposta infiammatoria
- Controllare l’idratazione;
- Evitare perdite eccessive di sangue;
- Preferire una anestesia loco-regionale:
- Controllare costantemente la temperatura corporea.
Fase post-operatoria
Questa fase inizia immediatamente in seguito all’intervento. L’obiettivo sarà quello di fare ritornare il paziente alla normalità il prima possibile. Quindi:
- Reintegrazione di cibo e bevande in tempi brevi;
- Precoce recupero della mobilità: per incoraggiare il paziente a riprendere l’attività fisica il prima possibile dopo l’intervento chirurgico e ridurre così il rischio di complicanze associate all’immobilità prolungata
- Rimozione tempestiva di drenaggi, flebo e catetere;
- Gestione ottimale del dolore post-operatorio (con antidolorifici o anestesie): un paziente che non avverte dolore nel post-operatorio risponderà sicuramente meglio e più in fretta al recupero. Viene adottato un approccio multimodale che comprende vari farmaci, anestesie locali e blocchi antalgici, che agiscono in maniera sinergica sulle varie cause del dolore post-operatorio.
- Monitoraggio costante dopo le dimissioni: è necessario valutare regolarmente il paziente durante il periodo post-operatorio per rilevare precocemente eventuali complicanze e fornire un adeguato supporto nel percorso di recupero.
Intervento chirurgico e richieste nutrizionali
Il supporto nutrizionale è un elemento fondamentale della medicina peri-operatoria, con lo scopo di integrare la dieta del paziente con componenti che sono richiesti in elevata quantità dal nostro organismo in risposta all’intervento chirurgico.
L’intervento chirurgico rappresenta un’aggressione per l’organismo, un trauma che stimola una cascata di risposte infiammatorie-immunitarie e metaboliche, che portano complessivamente in uno stato ipermetabolico-catabolico. L’aumento degli ormoni catabolici (glucagone, cortisolo e citochine pro-infiammatorie) interferisce con la secrezione di insulina, prevenendo la rimozione del glucosio dal sangue: questo causa uno stato di insulino-resistenza, con aumento della glicemia. A seconda del grado di invasività chirurgica, questa risposta può persistere da alcune ore a diversi giorni, e in alcuni casi fino a 2-4 settimane.
La resistenza all’insulina è una caratteristica risposta allo stress; se non controllata può ridurre la funzione del sistema immunitario e aumentare il rischio di infezioni e mortalità.
Durante una risposta allo stress il catabolismo delle proteine è elevato: a causa dell’aumento del cortisolo indotto dalla chirurgia, la sintesi delle proteine è ridotta, e l’utilizzo delle proteine è aumentato. Il risultato netto è un’uscita degli amminoacidi dai muscoli per sostenere la gluconeogenesi, la guarigione della ferita e le funzioni immunitarie. Quando il catabolismo muscolare dovuto alla risposta all’intervento si associa con lo stato generale di immobilità che accompagna gli interventi di chirurgia maggiore, può registrarsi un’importante perdita di massa muscolare. In un individuo sano la perdita di tessuto muscolare inizia dopo solo 48 ore di inattività, con una perdita significativa entro 5 giorni. Negli individui anziani il grado di atrofia post-operatoria è maggiore: dopo un intervento di PTG (protesi totale di ginocchio), l’atrofia è stata stimata a circa 1% al giorno negli individui sopra i 65 anni, con una riduzione del 18% della massa del quadricipite femorale e del tricipite surale in 6 settimane; la maggior parte di questa atrofia (80%) avviene nelle prime 2 settimane post-operatorie.
Gli esercizi muscolari, specialmente contro resistenza, sono il metodo migliore per prevenire l’atrofia muscolare. Tuttavia la chirurgia spesso richiede un periodo di totale o parziale immobilità; nei casi in cui l’esercizio fisico non è sicuro o non è fattibile, è importante adottare alcune strategie nutrizionali.
I carboidrati supportano l’elevato bisogno di energia associato all’alterato stato metabolico post-chirurgico e la guarigione della ferita, mentre le proteine apportano amminoacidi richiesti per supportare la guarigione della ferita, il sistema immunitario e la preservazione delle masse muscolari.
Dieta pre-operatoria
L’obiettivo della dieta pre-operatoria è di assicurare adeguate riserve di energia per soddisfare le richieste dello stato di stress.
- Mangiare sufficienti proteine ogni giorno almeno 1-2 settimane prima della chirurgia. Il fabbisogno proteico dipende dal volume delle masse muscolari, ma le ricerche hanno mostrato che l’assunzione ottimale di proteine è di 65-100 grammi al giorno. Le proteine forniscono gli elementi essenziali per i nostri muscoli-ossa e per il sistema immunitario.
- Fare scorta di frutta e verdure. Includere frutta e vegetali nella maggior parte dei pasti e spuntini, in particolare vegetali verdi, che contengono molte vitamine (C e K) e minerali (magnesio) che sono utili nel riparare i danni a cute-muscoli-ossa e cartilagine.
- Includere grano integrale, per fornire all’organismo alte dosi di vitamina B per combattere lo stress.
- Ridurre l’apporto di zuccheri, caffeina, alcol: queste sostanze creano più stress e rimuovono nutrienti dall’organismo impedendone la metabolizzazione corretta.
Dieta post-operatoria
L’obiettivo di una corretta dieta post-operatoria è promuovere l’equilibrio dell’azoto, ridurre la perdita di massa magra, e facilitare un rapido recupero e guarigione.
È raccomandato riprendere l’alimentazione appena possibile dopo la chirurgia, con l’obiettivo di riprendere l’assunzione di cibi solidi entro 24 ore. Nel post-operatorio è essenziale mantenere una nutrizione adeguata, in considerazione del fatto che spesso l’appetito si riduce per la ridotta mobilità e l’assunzione di farmaci antidolorifici.
- Effettuare pasti piccoli e frequenti se l’appetito è ridotto.
- Includere fibre. Aggiungere fibre ad ogni pasto e spuntino con frutta, vegetali, grano integrale e fagioli cotti, per mantenere normale la motilità intestinale.
- Assumere sufficienti proteine. Includere proteine ad ogni pasto per muscoli e ossa: carne, pesce, pollami, frutta secca, uova, prodotti contenenti soia, fagioli secchi cotti.
- Assumere Calcio. Bere latte o bevande con aggiunta di calcio, mangiare yogurt e formaggi. Può essere consigliata anche un’integrazione di calcio e vitamina D.
- Assumere Vitamina C. Aiuta nella guarigione delle ferite e nella formazione di tessuto osseo. È contenuta in agrumi, peperoni rossi e verdi, cavoli, broccoli, spinaci, fragole, pomodori e patate.
- Bere molta acqua. Per evitare costipazione, almeno 6-8 bicchieri di liquidi al giorno.
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